Home
De praktijk
Praktische zaken
Afspraak maken
Contact
Privacy- en cookieverklaring
Homepagina
De praktijk
Praktische zaken
Afspraak maken
Contact
Kies jouw tandarts hier
Informatie
Bedanktpagina
Inschrijven
Persoonsgegevens
Achternaam
*
Initialen
*
Voornaam
*
Geboortedatum
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
BSN / Sofinummer
*
Adresgegevens
Straatnaam
*
Huisnummer
*
(Toevoeging)
Postcode
*
Plaats
*
Telefoon
*
Telefoon werk
E-mailadres
*
Verzekeringsgegevens
Uw verzekeraar
*
Polisnummer
*
Nota: de nota's worden verstuurd via uw e-mailadres. Mocht u de nota liever per post ontvangen, dan kunt u dit hier aangeven of doorgeven aan de receptioniste.
Opmerkingen
Privacy
*
Ik ga akkoord met de
privacy verklaring
Privacy
058 2552888
info@jouwtandarts.frl
Sixmastraat 66D
8932 PA Leeuwarden